Cabinet dentaire des Docteurs GAYON et LE GALLO

Soins, Implantologie, Esthétique dentaire, Parodontologie, Prothèses dentaires

6 Rue Joseph Chantemille - 03100 Montluçon

04 70 28 17 80

Questionnaire médical

Télécharger l'historique médical en PDF ICI

HISTORIQUE MÉDICAL ET DENTAIRE

Chère Patiente, Cher Patient,

La Dentisterie et l’implantologie sont, aujourd’hui, devenues des sciences complexes faisant partie intégrante de la Médecine.

Afin de vous soigner avec la plus grande sécurité et de vous assurer les meilleurs traitements dentaires et implantaires, un historique détaillé de votre état de santé général et dentaire est, désormais, de la plus grande importance. Pour cela, nous avons besoin, de votre part, d'un certain nombre d'informations essentielles concernant votre santé, vos traitements médicamenteux éventuels ainsi que l'état de vos dents.

C'est pourquoi, nous vous remercions de répondre avec soin aux questions suivantes. Quelques minutes seulement devraient vous suffire et cela nous apportera une aide précieuse. Chacune des réponses peut avoir un rapport direct ou indirect avec vos traitements dentaires. En effet, les études les plus avancées ont montré que les dents peuvent avoir une implication sur des pathologies se développant à distance dans tout le corps.

Bien entendu, les informations que vous nous donnerez resteront strictement confidentielles et ne pourront être divulguées auprès de qui que ce soit, sans une autorisation écrite de votre part.

Par ailleurs, nous passerons ensuite, en revue ensemble, cet historique et nous en discuterons en détails.

Si vous le souhaitez, n'hésitez pas à vous adresser à mes Assistantes, ou à moi-même pour vous aider à le remplir.

Nous vous remercions de bien vouloir vous munir des radiographies dentaires que vous possédez, de vos ordonnances médicales et de votre carte vitale, ainsi que de l’attestation d’ouverture de droits si vous bénéficiez de la C.M.U
Champ requis


Nom
Prénom
Date de naissance
N° de Sécurité Sociale

HISTORIQUE MEDICAL

Nom de votre Médecin traitant
A quand remonte votre dernier examen médical
Avez- vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?
Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement : (Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le Dentiste).
























Autres maladies
Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident?
Avez-vous subi un traitement par radiations ?
Prenez-vous des médicaments en ce moment ?
• Si oui, lesquels






Autres
Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?
• Si oui, lesquels







Autres
Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?
• Si oui, lesquels
Etes-vous fumeur ?
• Si oui, nombre de cigarettes /jour
Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?
• Si oui, de combien de mois
Prenez-vous actuellement la pilule ?
Prenez-vous un traitement contre l’ostéoporose ou une autre maladie osseuse ?
• Si oui, quel type de médicaments prenez-vous ?

HISTORIQUE DENTAIRE ET IMPLANTAIRE

A quand remonte votre dernier examen dentaire ?
Quel est le motif de votre consultation ?
Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ?
• Si oui, lesquels
GENCIVES
Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?
Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?
Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?
Si oui, par :

DENTS
Avez-vous des dents extraites ?
Si oui, pour quelles raisons :


Les dents extraites ont-elles été remplacées ?
Si oui, par

Si non, pour quelle raison ?
Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?
Concernant l’utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières ?
• Si oui, lesquelles
Avez-vous des dents sensibles
Si oui



IMPLANTOLOGIE
Avez-vous déjà eu une information sur les possibilités offertes par les implants ?
Si oui, comment avez-vous été informé ?
Connaissez-vous les avantages présentés par les implants ?
Connaissez-vous les inconvénients et risques présentés par les implants ?
Avez-vous des personnes de votre entourage qui ont déjà réalisé des implants ?
Avez-vous déjà eu un contact avec un praticien posant des implants dentaires ?
Connaissez-vous l’investissement moyen pour un implant ?
Si vous portez un appareil : Votre appareil vous cause-t-il des douleurs ou un inconfort lorsque vous mangez ?
Avez-vous parfois de mauvaises odeurs sous votre appareil ?
Etes-vous gênés par des dents manquantes ou des crochets d’appareil lorsque vous riez ou souriez ?
Vous arrive-t-il d’enlever votre appareil car il vous gêne ?
MÂCHOIRES
Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?
Avez-vous des craquements, ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ?
Mâchez-vous fréquemment d’un seul côté ?
HYGIÈNE DENTAIRE
Utilisez-vous une brosse à dent

Quand vous brossez-vous les dents

A quel rythme changez-vous de brosse à dents ?
Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires ?
HABITUDES
Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l’une des habitudes suivantes ?


Avez-vous l’impression d’avoir un mauvais goût dans la bouche ?
DENTISTERIE ESTHÉTIQUE
Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?
Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?
Etes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?
Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?
Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?
DIVERS
Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?
Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents, et idéalement, qu’aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?
Etes-vous anxieux (se) à l’idée de réaliser des soins dentaires ?


Recopiez le code suivant (*) : B952T



 
Merci de votre collaboration. J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis.
Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.


Champ requis

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Fiches patients

  • Les dents de l’enfance à l’adolescence

    Les soins spécifiques pendant la grossesse, la succion du pouce, les premières dents, les caries des dents de lait, les problèmes dentaires des enfants et des adolescents, le rôle du fluor et de l’hygiène bucco-dentaire.

  • Les dents chez l’adulte

    Dents de sagesse, détartrage, haleine fraîche, dents sensibles...

  • Les pathologies bucco-dentaires et leurs soins

    Caries, aphtes, abcès, mycose buccale, rôle de la salive, grincement des dents...

  • Les prothèses

    Les différents types de prothèses : couronne, inlay, bridge, prothèse amovible...

  • Les gencives

    Reconnaître et traiter les maladies des gencives. Le déchaussement des dents et ses traitements (détartrage, surfaçage, greffe, chirurgie...)

  • Les implants

    Qu’est-ce qu’un implant, indications et contre-indications, pose d’implants, prothèses sur implants, greffes osseuses...

  • Les choix esthétiques

    Beauté des dents : blanchiment, facettes et autres solutions esthétiques...

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    Une bonne hygiène dentaire est primordiale pour conserver des dents et des gencives saines : brossage, dentifrice, fil dentaire, bains de bouche...

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